doi:10.28942/ajim.v1i1y2023.11

Abstract

Cover Letter

GİRİŞ

Əsas məqamlar

Kəskin böyrək zədələnməsində (KBZ və ya ing. AKİ – acute kidney injury) qlomerulinin süzmə qabiliyyəti pisləşir ki, bu da pozulmuş turşu bazası və maye balansının pozulmasına, həmçinin azot mübadiləsinin son məhsullarının toplanmasına səbəb olur.

Zədələnmənin başlanğıcından 24 ilə 48 saat içərisində serum kreatinin konsentrasiyası yüksələcək və sidik çıxışı azalacaq.

Kreatinin konsentrasiyası nəzərəçarpacaq dərəcədə artdıqda və qiymətləndirilmiş qlomerular filtrasiya dərəcəsi (eGFR) düşməzdən əvvəl AKI təyin olunmalıdır.

Adətən bu, hospitalizasiya olunmuş pasiyentlər arasında rast gəlinir və proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir.

Tipik bir xəstə: kəskin ishal və ya nefrotoksik və ya yumaqcıqlarda qan dövranına təsir edən dərmanların qəbulu (məsələn, QSİƏD, AÇF inhibitorları) səbəbindən böyrəklərin kəskin zədələnməsi inkişaf etmiş əzəldən mövcud böyrək çatışmazlığı olan yaşlı bir xəstə.

Hipovolemiya oliquriyanın ən çox yayılmış səbəbidir və maye terapiyası ilə geri qaytarıla bilər. Ağır xəstələrdə maye balansı (maye qəbulu və ifrazı) ciddi nəzarət altında saxlanmalıdır.

Sidik saxlaması təyin olunmalı və müalicə edilməlidir.

Xronik böyrək çatışmazlığı, diabet və ya hipertenziyası olan və ahıl yaşlı pasiyentlərdə KBZ-nin profilaktikasına xüsusi diqqət yetirilməlidir

AÇF inhibitoru, sidikqovucu və QSİƏD-ların müştərək qəbulu AKI riskini artırır. Buna dair pasiyentlərin maarifləndirilməsi çox önəmlidir.

ETİOLOGİYA

Ənənəvi olaraq KBZ-nin pre-renal, renal və post-renal faktorlar bölünməsi kəskin zədələnmənin etiologiyasının müəyyən edilməsinə yönəlmişdir. KDİGO (ing. Kidney Disease: İmproving Global Outcomes) tərəfindən təklif edilmiş təsnifat (cədvəl 1) böyrək zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsinə (etioloji faktora deyil) əsaslanır.

Ən çox yayılmış səbəblər (pre-renal səbəblər)

Böyrək perfuziyasının pozulması: hipovolemiya, hipotəzyiq, qan dövranı problemləri

Məsələn: ishal, tərləmə, qanaxma, cərrahi prosedurlar, yanıqlar, ağır konjestif ürək çatışmazlığı,

Dərmanlar (AÇF inhibitorları, angiotensin II reseptor blokatorları, qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanlar) və/və ya infeksiya (məs., sepsis) böyrəklərin fəaliyyətini daha da çətinləşdirir

Böyrəklərin uzunmüddətli hipoperfuziyası işemik zədələnməyə səbəb olur (xüsusilə də, böyrəyin dərin qatında -> kəskin tubulyar nekroz və ya ATN)

Renal (böyrək toxumasından qaynaqlanan) səbəblər (pre- renal səbəblərdən daha az təsadüf edir)

Toksinlərlə zədələnmə: venadaxili kontrast maddə, dərmanlar (məsələn, aminoqlikozidlər, siklosporin), zəhərlər (etilen qlikol, zəhərli göbələklər), rabdomiyoliz zamanı mioqlobin, hemoliz hallarında sərbəst hem.

Damar xəstəlikləri: emboli, trombotik mikroanqiopatiya

Nefrit: piyelonefrit, epidemik nefropatiya, dərman mənşəli interstisial nefrit, qlomerulonefrit bura aiddir.

Postrenal səbəblər

Prostatın hiperplaziyası (ən çox görülən sidik axını obstruksiyası və sidik tutulması səbəbi), şiş, sidik yollarının kalsiumu, sidik kisəsinin disfunksiyası və s.

Risk faktorları

Mövcud böyrək funksiyasının pozulması (eGFR <60 ml/min, plazma kreatinin >100 mkmol/l) və ya diabet, hipertenziya, ürək-damar xəstəliyi kimi digər əsas xəstəliklər.

Ahıl yaş

Nefrotoksik dərmanlar və ya yumaqcıqların funksiyasına təsir edən dərmanlar (QSİƏD, AÇF inhibitorlar, ATR blokatorlar)

Nefrotoksik dərmanlar

Yaşlı şəxslərdə cərrahi əməliyyatlar

Riski yüksək xəstələrdə yod tərkibli intravenoz kontrast maddənin istifadəsi (xüsusilə də, eGFR və ya təxmin edilən YFS <30 ml/dəq. olan pasiyentlərdə)

Sepsis, rabdomioliz kimi ağır, kəskin xəstəliklər

KLİNİK MƏNZƏRƏ

Oliquriya (sidik həcmi <400 ml/24 saat) və ya anuriya (<100 ml/24 saat); Bununla belə, sidik ifrazı normal da ola bilər.

Total anuriya adətən sidik ifrazına maneənin olmasından xəbər verir. Sidik kisəsi palpasiyada böyüyübmü?

Hipovolemiya aşağı qan təzyiqi və soyuq ətraflarla xarakterizə olunur

Hipervolemiya xüsusən də aşağı ətraflarda ödemlə, yüksək qan təzyiqi və yüksəlmiş vidaci venoz təzyiqi ilə müşayiət olunur.

Ürək bulanması, iştahsızlıq

Böyrəklər üzərində küt ağrı və perkussiya zamanı böyrəklər üzərində həssaslıq kəskin nefrit əlamətidir

Ümumi sağlamlığın pisləşməsi (yaşlı bir insanda yeganə əlamət ola bilər)

İnfeksiyaya işarə edən qızdırma (məsələn, sepsis, piyelonefrit və ya epidemik nefropatiya)

Dəri dəyişiklikləri (məsələn, vaskulyar prosedurlardan sonra xolesterol emboliyası səbəbindən dəridə livedo reticularis, vaskulitidlərdə isə purpura)

DİAQNOSTİKA

Laborator analizlər

Dərhal sidiyin ümumi analizi, sidikdə hüceyrə sayı və bakterial əkmə aparılır

Tünd rəng və Hb-ə müsbət sidiyin ekspress testi rabdomiolizdən xəbər verir – CK və/və ya mioqlobin yoxlanmalıdır.

Proteinuriya, hematuriya və sidikdə silindrlər böyrək toxumasının zədələnməsinə (renal) dəlalət edir.

Plazamda Kreatinin və eGFR, plazmada elektrolitlər (natrium, kalium, kalsium, fosfat) və mümkün olduqda, qan qazlarının təyini

Kreatinin konsentrasiyası gözlənilmədən artırsa, Kreatinin səviyyəsini 6-12 saatdan sonra təkrar yoxlayın.

Hiperkaliemiya BKZ-nin ən ciddi ağırlaşmasıdır.

Asidoz hiperkalemiyanı pisləşdirir.

CRZ (c-reaktiv zülal), trombosit sayı ilə birgə qanın ümumi analizi, qlükoza

EKQ (hiperkalemiya) və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası (durğunluq/ödəm?)

Sidik kisəsinin palpasiyası, qalıq sidiyin təyin edilməsi və kişilərdə barmaqla rektal müayinə.

Böyrəklərin və sidik yollarının ultrasəs müayinəsi

Hidronefroz - postrenal obstruksiyaya işarə edir.

Ödemli böyrəklər kəskin parenximatoz xəstəliklərə dəlalət edir.

Büzülmüş böyrəklər əsas xroniki böyrək xəstəliyinə (xronik xəstəliyin kəskinləşməsinə) işarə edir.

Böyrəklə bağlı kəskin zədələnməyə (xüsusilə də, {ağır proteinuriya, hematuriya, eritrositlərdən ibarət silindrlər} ilə müşayiət olunan qlomerulonefrit və ya interstisial nefrit və ya vaskulitidlər) şübhə olduqda, xəstənin böyrək biopsiyasının aparılması mümkün olan klinikaya və müvafiq mütəxəssislərə yönəldilməsi tələb olunur.

Kəskin böyrək zədələnməsinin təsnifatı (Cədvəl 4):

MÜALİCƏ

KBZ-ni dərmanla müalicə etmək mümkün deyil – zədələnməyə səbəb olan faktorların müalicəsi tələb olunur!

Potensial nefrotoksik dərmanları dayandırın və böyrək funksiyasına uyğun digər dərmanların dozalarını müvafiq olaraq azaldılmasını nəzərdən keçirin.

Sidik ifrazının monitorinqi: xəstə sidik verə bilmirsə sidik kisəsinin kateterizasiyasını aparın

Hər saatda sidik ifrazının monitorinqi

Sidik saxlaması və ya sidik ifrazına digər səbəblərdən obstruksiya, palpasiya edilən sidik kisəsi

Hipovolemiya olmadan sidik ifrazının qəfil dayanması

Sidik saxlaması hallarında: dəridən yeridilən kateter və ya perkutan sistostoma

Hidronefroz varsa: uroloqla məsləhətləşmə və piyelostomanın qoyulmasının nəzərdən keçirilməsi

Əsas səbəbin aradan qaldırılması tələb olunur.

Lazım olduqda oksigen terapiyası (SpO2 >94%)

Dehidratasiyanın müalicəsi

Soyuq aşağı ətraflar, aşağı sistolik qan təzyiqi (90 mm Hg-dən aşağı) və ağciyər auskultasiyasında xırıltıları olmayan bir xəstə (dehidratasiyalı pasiyent; məsələn, ishal olan yaşlı xəstə)

Balanslaşdırılmış elektrolit tərkibli məhlul (məs., Ringerin məhlulu) 1.000 ml həcmdə 15 ml/kq/saat sürəti ilə və ya 2-4 saat ərzində 1.000 - 2.000 ml həcmdə infuziya edilir. İnfuziya, hipovolemiya simptomları yaxşılaşana və diurez başlanana qədər davam edir.

Hədəf qan təzyiqi (sistolik) 100 mmHg-dən yüksəkdir. Lazım gələrsə, inotrop dərmanlar (məsələn, noradrenalin) istifadə edilə bilər.

Xəstədə həddindən artıq maye yüklənməsinə, hipertenziya və ağciyər ödəmi baxımından (bu vəziyyətdə CPAP göstərişdir) monitorinq edilməlidir.

Koloidlərin və ya albuminlərin istifadəsi tövsiyə edilmir.

Hiperkalemiya və asidoz korreksiya olunmalıdır.

EKQ dəyişikliyi olmayan mülayim hiperkaliemiya (plazmada Kalium <6.0)

Adətən xüsusi bir müalicə tələb olunmur. Hiperkaliemiyaya səbəb olan hər hansı bir dərmanın qəbulu dayandırılmalıdır.

Plazmada Kalium ≥6.0: müvafiq protokollara istinad edin.

Furosemid

Xəstənin hipovolemik olmadığı təsdiqləndikdən sonra tədricən artırılan dozalarda (10-20-40 mq i.v. şırnaqla (bolyus). Böyük dozalar 15-20 dəqiqə ərzində venaya infuziya şəklində tətbiq olunur) sınaqdan keçirilə bilər.

Sidik ifrazı artarsa, müalicə təkrar dozada (gündə 3-6 dəfə) və ya davamlı venadaxili infuziya ilə (5-20 mq/saat sürətilə) davam edə bilər.

Furosemidin faydasına dair heç bir elmi sübut yoxdur və o, böyrəklərin funksiyasını yaxşılaşdırmır.

Müalicəyə davamlı, rezistent hallarda, böyrək əvəzləyici terapiya (dializ, ultrafiltrasiya) nəzərdən keçirilməlidir:

Konservativ vasitələrlə aradan qaldırılması mümkün olmayan aşırı maye infuziyası (aşırı rehidratasiya) və ya ağciyər əlamətləri ilə müşayiət olunan həddindən artıq maye yüklənməsi

hiperkalemiya (plazmada K+ >6.5 mmol/l)

metabolik asidoz (pH <7.2; HCO3 <15 mmol/l)

davamlı oliquriya (sidik ifrazı <200 ml/12 saat) və ya qanda sidik cövhərinin (>35 mmol/l) və kreatinin konsentrasiyasının (>500 mkmol/l) çox yüksəlməsi.

ağır dərəcəli uremiya simptomları (xüsusilə də, nevroloji simptomlar)

AKİ-də xəstənin dərman siyahısı daima yoxlanılmalı və qəbul edilən dərmanların nefrotoksikliyi lazım olduqda müvafiq məlumat bazalarına istinad etməklə yoxlanılmalıdır. Qeyd olunmalıdır ki, təxmin edilən YFS-nin hesablanması üçün istifadə olunan formula kəskin böyrək zədələnməsi hallarında işləmir; anuriya və ya oliquriyası olan pasiyentlərdə YFS reallıqda <15 ml/dəqiqə olur.

Müalicənin təşkili

Müalicə ümumiyyətlə mütəxəssis baxımı şəraitində aparılır.

Qastroenteritli bir yaşlı xəstə əksər hallarda ümumi bir palatada müalicə edilə bilər.

İntravenoz kontrast maddə istifadə edərkən profilaktika

Xüsusilə yüksək riskli xəstələrdə vacibdir (yuxarıya bax). Ümumiyyətlə, kontrast maddənin istifadəsinin nə dərəcədə vacib olduğunu nəzərdən keçirin.

Ən böyük riski yod tərkibli kontrast maddənin intra-arterial və böyük yeridilməsini tələb edən radioloji müayinələr daşıyır.

Nefrotoksik dərmanlar (AÇF inhibitorlar, ATR blokatorlar, QSİƏD-lar) və ya yumaqcıqların funksiyasına təsir edən dərmanlar, metformin və diuretiklər radioloji müayinə üçün 2-3 gün ərzində dayandırılmalıdır.

Yüksək risk qruplarında olan xəstələrdə adekvat hidratasiyanı təmin etmək çox vacibdir: balanslaşdırılmış elektrolit tərkibli məhlul (məs., Ringer məhlulu) və ya 0.9%- lı NaCl məhlulu 1 ml/kq/saat sürətilə radioloji müayinədən 3- 4 saat əvvəl və 4-6 saat sonra infuziya edilməlidir. Maye rejimi müayinəni aparan şöbə ilə razılaşdırılmalıdır.

Fövqəladə hallarda (xəstəxanada), balanslaşdırılmış elektrolit tərkibli məhlulu və ya 0,9%-lı izotonik NaCl məhlulu müayinədən əvvəl 500-1.000 ml həcmdə müayinədən əvvəl sürətlə infuziya edilməlidir. Müayinədən sonra həmin həcmdə məhlul 4-6 saat ərzində 1 ml/kq/saatda yeridilməlidir.

MRT zamanı istifadə edilən kontrast maddələr (qadolinium) nadir hallarda nefrotoksikdir. Əgər təxmin edilən YFS (eGFR) <15 ml/dəqiqədən aşağıdırsa, nefroloqla məsləhətləşmək tövsiyə olunur.

Plazma kreatinin yüksək riskli xəstələrdə prosedurdan 1 gün və təkrar 2 gün sonra yoxlanılmalıdır.

Təqib

Mötədil dərəcəli KBZ inkişaf etmiş pasiyentlərin böyük əksəriyyətində tam bərpa baş verəcəkdir.

Əvvəllər də KBZ keçirmiş pasiyentlərdə gələcəkdə təkrar zədələnmə riski və/və ya xronik böyrək çatışmazlığının inkişaf riski yüksəlmiş olur.

Ürək-damar xəstəliklərinin inkişafı riski də artmış olur.

Böyrək funksiyasının səviyyəsindən asılı olaraq, pasiyentlər ya ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində (yüngül- orta dərəcəli böyrək çatışmazlığı) və ya xüsusi ixtisaslaşmış klinikalarda (orta-ağır dərəcəli çatışmazlıq) təqib olunmalıdır.

CƏDVƏLLƏR

Cədvəl 1. KBZ-nin təsnifatı (AKIN meyarları)

BİBLİOQRAFİK SİYAHI

Perazella MA. Pharmacology behind Common Drug Nephrotoxicities. Clin J Am Soc Nephrol 2018;13(12):1897– 1908. ncbi.nlm.nih.gov

Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M et al. The intensive care medicine agenda on acute kidney injury. Intensive Care Med 2017;43(9):1198–1209. ncbi.nlm.nih.gov

Hodgson LE, Sarnowski A, Roderick PJ et al. Systematic review of prognostic prediction models for acute kidney injury (AKI) in general hospital populations. BMJ Open 2017;7(9):e016591. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 8963291309. ncbi.nlm.nih.gov

Poston JT, Koyner JL. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ 2019;364:k4891. ncbi.nlm.nih.gov

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International, March 2012, Vol 2, Supplement 1.

Vanmassenhove J, Veys N, Van Biesen W. Prevention and conservative management of acute kidney injury. Minerva Urol Nefrol 2016;68(1):58–71. ncbi.nlm.nih.gov

Ronco F, Tarantini G, McCullough PA. Contrast induced acute kidney injury in interventional cardiology: an update and key guidance for clinicians. Rev Cardiovasc Med 2020;21(1):9–23. ncbi.nlm.nih.gov

Hiremath S, Kayibanda JF, Chow BJW et al. Drug discontinuation before contrast procedures and the effect on acute kidney injury and other clinical outcomes: a systematic review protocol. Syst Rev 2018;7(1):34. ncbi.nlm.nih.gov

Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018;28(7):2845– 2855. ncbi.nlm.nih.gov

Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018;28(7):2856–2869. ncbi.nlm.nih.gov

Hounkpatin HO, Fraser SDS, Glidewell L et al. Predicting Risk of Recurrent Acute Kidney Injury: A Systematic Review. Nephron 2019;142(2):83–90. ncbi.nlm.nih.gov

Fortrie G, de Geus HRH, Betjes MGH. The aftermath of acute kidney injury: a narrative review of long-term mortality and renal function. Crit Care 2019;23(1):24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30678 696

Wald R, Kitchlu A, Harel Z et al. Care of the Acute Kidney Injury Survivor. Nephron 2017;137(4):306-309 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29132132